Использование антиконвульсантов в детской практике

История лечения эпилепсии с помощью медикаментов берет начало в XIX веке, когда были обнаружены противосудорожные свойства бромидов. Эти соли эффективно справлялись с генерализованными тонико-клоническими приступами, но вызывали сильное успокоительное действие и становились токсичными при длительном приеме. В XX веке в практику вошел фенобарбитал — первый препарат из группы барбитуратов. Позже появились примидон (гексамидин) с 1952 года и отечественный бензонал. Однако выраженный седативный эффект оставался их недостатком. В 1937 году началось применение фенитоина, который не усыплял пациентов, но имел сложную фармакокинетику и косметические побочные эффекты. Сегодня в России эти препараты все еще доступны, но в развитых странах считаются устаревшими и не рекомендуются для детей.

В 60-е годы XX века в мире начали использовать ключевые антиконвульсанты: вальпроаты, карбамазепин, этосуксимид, бензодиазепины, сультиам и ацетазоламид. Они постепенно заменили более токсичные средства и оставались основой лечения до середины 90-х. Со временем бензодиазепины переместились в категорию препаратов третьего-четвертого выбора из-за привыкания к ним приступов.

В 90-е годы появились «новые» антиконвульсанты: окскарбазепин, ламотриджин, вигабатрин, габапентин, фелбамат, топирамат, тиагабин, зонисамид и стирипентол (перечислены по порядку выхода на рынок). В России зарегистрированы не все из них, и лишь часть разрешена для детей. Эта статья посвящена применению как базовых, так и современных антиконвульсантов в лечении детской эпилепсии. Дозировка рассчитывается индивидуально, исходя из веса ребенка.

Основные антиконвульсанты

Вальпроат натрия

Вальпроаты применяются более 35 лет и остаются одними из самых востребованных средств. Вальпроевая кислота и ее производные эффективны почти при всех типах эпилепсии и часто назначаются как препараты первого выбора, даже до точной диагностики. Исключение — синдром Веста, где они уступают вигабатрину и гормонам. Широкий спектр действия связан с несколькими механизмами: блокировкой натриевых каналов, влиянием на кальциевые каналы T-типа, снижением уровня аспартата и повышением GABA. В отличие от других средств, вальпроат не ускоряет восстановление каналов после инактивации.

Препарат редко (в 2% случаев) усиливает приступы. Его можно сразу назначать в минимальной терапевтической дозе, без долгого подбора. Если эффект недостаточен, дозу повышают до средней или максимальной, прежде чем менять препарат или добавлять другие. Из-за отсроченного действия интервал между увеличением дозировки — 2 недели–1 месяц.

В аптеках доступны сиропы, капли (для детей), ретардированные формы (Депакин Хроно, Конвулекс Ретард) и кишечнорастворимые варианты (Депакин Энтерик). Ретард-формы удобны для школьников, так как требуют приема всего дважды в день. Дозу подбирают по весу, с учетом удобства деления таблеток или использования мерной ложки, чтобы избежать пропусков или самовольного изменения режима. Длительный прием требует мониторинга печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), амилазы и уровня аммония. Повышенный аммоний (у 20–50% пациентов) обычно бессимптомен, но может вызвать энцефалопатию. Гепатопатия — редкое, но опасное осложнение, особенно у детей до 2 лет на политерапии. В таких случаях помогает L-карнитин. Терапевтический уровень в крови — 50–100 мг/л, контроль нужен при сочетании с ферментоактивными препаратами или устойчивости приступов.

Карбамазепин

Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) удерживает натриевые каналы в инактивированном состоянии, но предполагаются и другие эффекты. Он помогает при парциальных эпилепсиях (простых, сложных, вторично генерализованных) и изолированных тонико-клонических приступах. При идиопатических генерализованных формах его применение ограничено из-за усиления абсансов и миоклонуса. При вторично-билатеральной синхронии на ЭЭГ (например, при лобных эпилепсиях) он также может ухудшить состояние.

Из-за риска атипичных реакций карбамазепин не рекомендован при роландической эпилепсии, но эффективен при затылочной эпилепсии Гасто и ночных пароксизмах лобной формы. Его сходство с антидепрессантами позволяет применять препарат в психиатрии и при невралгии тройничного нерва.

Препарат метаболизируется до 10–11-эпоксида, активируя печеночные ферменты, поэтому начинать нужно с 5 мг/кг в сутки, постепенно доводя до 10–30 мг/кг, чтобы избежать побочек. Он снижает уровень вальпроатов, и их комбинация требует контроля концентрации (4–12 мг/л). Ретард-формы (Финлепсин Ретард, Тегретол ЦР) удобны для детей — прием дважды в день. При длительном использовании важно следить за кожей, слизистыми и кровью, а также проводить ЭЭГ для выявления синхронии.

Этосуксимид

Этосуксимид (Суксилеп) блокирует кальциевые каналы T-типа, что делает его незаменимым при абсансах — типичных (идиопатические формы) и атипичных (синдромы Леннокса–Гасто, Ландау–Клеффнера и др.). Он помогает при «лобных абсансах» и негативном миоклонусе, но бесполезен при тонических, тонико-клонических и парциальных приступах. Часто комбинируется с вальпроатом для синергизма. Плюс — назначение сразу в полной дозе, минус — отсутствие детских форм в России.

Современные антиконвульсанты

Ламотриджин

Ламотриджин (Ламиктал) блокирует натриевые каналы иначе, чем карбамазепин, и снижает активность глутамата через кальциевые каналы. Его спектр схож с вальпроатом, а их сочетание усиливает эффект, позволяя уменьшить дозу ламотриджина. Минусы — кожная сыпь (11% детей) и редкие синдромы Стивенса–Джонсона и Лиелла, что требует медленного повышения дозы и контроля кожи на старте. Плюсы — минимальное влияние на认知功能 и меньший риск кист яичников или пороков плода. Препарат противопоказан при синдроме Драве, но подходит для юношеской миоклонической эпилепсии.

Топирамат

Топирамат (Топамакс) действует через блокаду натриевых и кальциевых каналов, усиление GABA, снижение глутамата и ингибирование карбоангидразы. Он эффективен при большинстве эпилепсий, кроме абсансных, и особенно полезен при резистентных формах. Требуется медленное увеличение дозы (1 мг/кг в неделю) для избежания гиперактивности. Диапазон доз широк (1–15 мг/кг, до 20–25 мг/кг у малышей). Нужно следить за почками.

Леветирацетам

Леветирацетам (Кеппра) изначально применялся как дополнение при парциальных эпилепсиях, но показал эффективность и при генерализованных формах, включая юношескую миоклоническую. У 25% детей улучшает внимание, но может вызывать раздражительность. Он связывается с белком SV2, что отличает его от других средств. Помогает при миоклонусе (например, при болезни Унферрихта–Лундборга). В России не зарегистрирован для детей, но перспективен при раннем назначении. Дозировка гибкая, но границы не установлены, возможны редкие парадоксальные реакции.

Итоги

В России доступны многие антиконвульсанты для детской эпилепсии, но новые препараты дороги. Отсутствуют некоторые средства, такие как вигабатрин (сабрил) для синдрома Веста, сультиам (для роландической эпилепсии и статуса медленного сна) и клобазам (с низкой толерантностью). Их регистрация — задача для неврологов и родителей. VitaPharm24 предлагает доступ к информации и препаратам для поддержки лечения!